〔별지 제4호서식〕

공개제한 공간정보 제공 신청서

신 청 자 신원사항	성 명		생년월일
	주 소
	소속기관		직 책
	연 락 처		e-mail
신청자료	종 류	수치지도, 도시기반시설물도, 항공사진, 위성영상
	신청지역	지번, 도엽번호(INDEX), 지역(위치도) 등
	제공방법	전산매체(형식), 종이도면(축척,수량)
사용목적 및 활용계획	학술연구, 용역사업 관련 등의 구체적 활용계획(예시) 용역명: 용역기간: 발주처: 공간정보 사용기간: 공간정보 사용목적: 공간정보 활용계획:
관리계획 및 보안대책	사용 중 관리계획(자료관리, 보관 등): 사용 중 보안계획: 사용 후 보안계획(반납 등):

년       월      일

신청인                   성명               (서명)

〔별지 제5호서식〕

보  안  각  서

본 기관(또는 인)은 공간정보를 사용함에 있어 업무상 취득한 제반 기밀사항 및 자료 등을 외부에 누설 또는 유출하지 않을 것을 서약하며, 협조(제공) 받은 자료를 규정대로 해당 목적에만 사용할 것이며, 만약 이를 위반하였을 경우에는 동기여하를 막론하고 보안관련 제반 법규에 의거 처벌 받음은 물론, 어떠한 제재나 조치도 이의 없이 감수하겠음을 서약하고 이에 본 각서를 제출합니다.

구 분	소속기관명	부서	성명	서명
책임자
수령자

년          월          일

인천광역시장  귀하